様式第２号（第６条関係）

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）

フリガナ		被保険者番号	 	
被保険者氏名				
		個人番号													
生年月日	・　・　　　　年　　　月　　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　電話番号　　　－　　　－	
　　　
	氏名	生年月日	性別	生計中心者に○をつけて下さい	
世帯構成	世帯主		年　　　月　　　日	男・女		
			年　　　月　　　日	男・女		
	世帯員		年　　　月　　　日	男・女		
			年　　　月　　　日	男・女		

可児市長　様

社会福祉法人等による利用者負担額軽減の対象者であることの確認を申請します。私及び私の世帯員の収入・被扶養状況等は、別紙収入申告書のとおり相違ありません。
なお、この申請書に関する調査のため私及び私の世帯員について、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律及び可児市行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に基づく個人番号の利用に関する条例に基づき、市長が収入等の確認を行うことに同意します。
年　　　月　　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名（自署）　　　　　　　　　　

世帯員氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名（自署）　　　　　　　　　　
	
※　収入等申告書を添付してください。（別紙）
【市記入欄】
	入力処理	処理内容	処理年月日	
課長	係長	係員	受付	入力	交付	交付年月日	年　　月　　日	
						適用年月日	年　　月　　日	
						有効期限	年　　月　　日	
備考	

(別紙)

収入等申告書
　可児市長　様

　　私及び私の世帯員全員に係る収入、資産等については、以下に記載したとおり相違ありません。
　　申告内容に虚偽の記載が認められた場合、軽減対象の承認を取り消されても異議はありません。

年　　月　　日　

申請者氏名　　　　　　　　　　　

◎　申請者及びその世帯に属する全員について記入して下さい。また、「※」の欄は該当するものに○印をつけて下さい。
　　記入にあたっては、別紙をよくお読みください。
１	氏名	　	　	　	　	
　	個人番号	　	　												　												　												
	被保険者番号					
	生年月日	　	　　　　年　　　月　　　日	　　　　年　　　月　　　日	　　　　年　　　月　　　日	
	年齢	　	歳　	歳　	歳　	
	状況	※	在宅・入所・入院	在宅・入所・入院	在宅・入所・入院	
２	収入の有無	※	有　・　無	有　・　無	有　・　無	
　	①年金など	※	国民年金・厚生年金・共済年金
遺族年金・障害年金・老齢福祉年金
恩給・雇用保険・特別障害者手当
その他(　　　　　　　　　　　)	国民年金・厚生年金・共済年金
遺族年金・障害年金・老齢福祉年金
恩給・雇用保険・特別障害者手当
その他(　　　　　　　　　　　)	国民年金・厚生年金・共済年金
遺族年金・障害年金・老齢福祉年金
恩給・雇用保険・特別障害者手当
その他(　　　　　　　　　　　)	
			年額　　　　　　　　　　円	年額　　　　　　　　　　円	年額　　　　　　　　　　円	
	②その他	※	給与収入・日雇収入・事業収入
家賃、土地収入・仕送り・保険給付金
その他(　　　　　　　　　　　)	給与収入・日雇収入・事業収入
家賃、土地収入・仕送り・保険給付金
その他(　　　　　　　　　　　)	給与収入・日雇収入・事業収入
家賃、土地収入・仕送り・保険給付金
その他(　　　　　　　　　　　)	
			年額　　　　　　　　　　円	年額　　　　　　　　　　円	年額　　　　　　　　　　円	
３	預貯金の有無	※	有　・　無	有　・　無	有　・　無	
　	①金融機関等名	　	　	　	　	
	②支店名	　	　	　	　	
	③口座番号	　	　	　	　	
	④残高	　	円　	円　	円　	
４	活用できる資産の有無	※	有　・　無	有　・　無	有　・　無	
　	①土地(居住用以外)	　	〔所在地〕　　　　　市・町・村	〔所在地〕　　　　　市・町・村	〔所在地〕　　　　　市・町・村	
	②家屋(居住用以外)	　	〔所在地〕　　　　　市・町・村	〔所在地〕　　　　　市・町・村	〔所在地〕　　　　　市・町・村	
	③その他	※	有価証券(小切手、株券等)・債券
その他(　　　　　　　　　　　)	有価証券(小切手、株券等)・債券
その他(　　　　　　　　　　　)	有価証券(小切手、株券等)・債券
その他(　　　　　　　　　　　)	
(裏面へつづく)
(裏面)

　以下は申請者本人からみた各々の状況について回答してください。該当部分に○又は記入をしてください。
５	世帯外からの扶養状況	
　	扶養状況	①被保険者本人(申請者)が市町村民税の配偶者控除、扶養控除等の対象になっていますか。
　　　１．なっている　　　　　　　２．なっていない	
		②①で「１．なっている」に○をつけた場合、その扶養者と同居していますか。
　　　１．同居している(扶養者氏名：　　　　　　　　　　)　　　　　２．同居していない	
		③②で「２．同居していない」に○をつけた方は、扶養者の氏名・生年月日・住所・続柄及び扶養者が市町村民税を課税されているかどうか記入してください。	
		氏名	　	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
		住所	〒　　　―	
		続柄	　	市町村民税課税状況
(該当する方に○を)	課税　・　非課税	
	健康保険加入状況	①加入されている健康保険の被保険者証の名義人はどなたになっていますか。
　　　１．本人又は世帯員(名義人氏名：　　　　　　　　　　)　　　　２．それ以外の方	
		②①で「２．それ以外の方に○をつけた方は、名義人の氏名・生年月日・住所・続柄及び市町村民税を課税されているかどうか記入してください。	
		氏名	　	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
		住所	〒　　―	
		続柄	　	市町村民税課税状況
(該当する方に○を)	課税　・　非課税	

※注)　３～５の項目に関しては、世帯全員の預貯金・資産等の状況がわかるもの(預金通帳・有価証券等)等、必要に応じてその写しを添付してください。
　　　なお、各項目の欄が不足する場合は、この用紙をコピーするか、又は適当な用紙を継ぎ足して使用しても構いません。